DAGEKI 2024 – MEDICAL FORM Elite Full Contact Fighting (Knockdown) To be submitted no later than April 30, 2024 IDENTIFICATION DU COMBATTANT ÉLITE - ELITE FIGHTER IDENTIFICATIONPrénom - First Name* Nom - Last name* Sexe - Gender* Masculin - Male Féminin - Female Date de naissance - Birthdate* YYYY dash MM dash DD Adresse Courriel - Email Address*Un courriel de confirmation sera envoyé à cette adresse.A confirmation email will be sent to this address. Êtes-vous un résident du Canada? - Are you a resident of Canada?* Oui - Yes Non - No Nom de votre pays de résidence - Name of your Country of Residency* Police d'assurance Santé et Hospitalisation - Health and Hospitalization Insurance Policy*Vous devez fournir une preuve de cette police d'assurance au comité du Dageki 2024 d'ici le 30 avril 2024.You must provide a proof of this Insurance Policy to the Dageki 2024 Committee by April 30, 2024. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX - MEDICAL INFORMATIONMaladies et Conditions médicales - Illnesses and Medical Conditions*Cochez les maladies et conditions médicales dont vous souffrez ou avez souffert, s'il y a lieu.Check the illnesses and medical conditions you suffer from or have suffered from, if any. Port de lentilles cornéennes - Wearing contact lenses Troubles de la vue, infection ou blessure aux yeux - Eyesight trouble, eye infection or injury Perte partielle de l'ouie, infection ou blessure aux oreilles - Partial earing loss, ear infection or injury Asthme - Asthma Fièvre rhumatismale, tuberculose, pleurésie - Rheumatic fever, tuberculosis, pleurisy Désordre rénal ou urinaire, un seul rein - Kidney or urinary disorder, only one kidney Diabète - Diabetis mellitus Indigestion, vomissements, crampes abdominales - Indigestion, vomiting, stomach cramps Dépression nerveuse, blessure à la tête, convulsion - Nervous breakdown, head injury, convulsion Infection aiguë - Acute infection Fractures, luxures, foulures graves - Fractures, dislocations, severe sprains Épilepsie (chez l'athlète ou dans la famille) - Epilepsy (athlete or family) AUCUNE DE CES MALADIES OU CONDITIONS MÉDICALES - NONE OF THESE ILLNESSES OR MEDICAL CONDITIONS Symptômes - Symptoms*Cochez les symptômes que vous avez éprouvés récemment, s'il y a lieu.Check the symptoms you experienced recently, if any. Maux de tête - Headaches Nausées et vomissements - Nausea and vomiting Vision trouble ou double - Blurred or double vision Confusion Étourdissements, vertiges - Dizzy spells, vertigo Manque de concentration - Lack of concentration Perte de mémoire - Memory loss Difficulté d'élocution - Speech difficulty Fatigue - Tiredness Manque d'énergie à l'entraînement - Lack of drive during training Comportement inhabituel - Unusual behavior Sautes d'humeur - Mood swings AUCUN DE CES SYMPTÔMES - NONE OF THESE SYMPTOMS Anomalies (Athlète féminine) - Anomalies (Female Athlete)*Cochez les anomalies que vous avez éprouvées récemment, s'il y a lieu.Check the anomalies you experienced recently, if any. Masses aux seins, saignements ou autre anomalie de la glande mammaire - Lumps, bleeding or other anomaly of the mammary gland Anomalies liées aux menstruations (absence, saignements anormaux, douleurs pelviennes) - Anomalies related to menstruation (absence, abnormal bleeding, pelvic pain) Grossesse possible - Possible pregnancy Grossesse confirmée - Confirmed pregnancy AUCUNE DE CES ANOMALIES - NONE OF THESE ANOMALIES Médication au cours des 90 derniers jours - Medication over the last 90 days*Prenez-vous ou avez-vous pris des médicaments au cours des 90 derniers jours?Are you taking or have you taken medication during the last 90 days? Oui - Yes Non - No Nom des médicaments - Name of medication*Saisir le nom du ou des médicaments - Enter the name of the medication AUTHENTICITÉ DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX - AUTHENTICITY OF MEDICAL INFORMATIONConfirmation de l'authenticité des renseignements - Confirmation of the authenticity of the information*Je confirme que l’information contenue dans cette fiche médicale est exacte au meilleur de ma connaissance et je prends toute la responsabilité des erreurs qui pourraient s’y retrouver.I confirm that the information contained in this Medical Form is true to the best of my knowledge and I take upon me all the errors that could be found in it. Je confirme - I confirm CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS - INFORMATION CONFIDENTIALITYCes renseignements médicaux sont requis dans le seul but d'assurer la sécurité de l'athlète et d'optimiser les soins de premier recours qui lui seront prodigués, le cas échéant. Ces renseignements seront transmis directement à l'équipe médicale qui sera sur place lors des combats et demeureront strictement confidentiels.This medical information is required solely to ensure the safety of the athlete and optimize first aid care that will be administered, if need be. This information will be directly forwarded to the medical team that will be on site during the fights and will remain strictly confidential.MERCI DE PARTICIPER AU DAGEKI 2024 - THANK YOU FOR YOUR PARTICIPATIONVEUILLEZ VÉRIFIER L'INFORMATION CONTENUE DANS CE FORMULAIRE AVANT DE LE SOUMETTRE. - UN SEUL FORMULAIRE PAR COMBATTANTPLEASE VERIFY THE INFORMATION ENTERED IN THIS FORM BEFORE SUBMITTING IT. - ONLY ONE FORM PER FIGHTER CAPTCHA
